Cuestionario Test Melisa

CUESTIONARIO
MELISA
®

MELISA®
Es
un test para detectar alergia tipo IV frente a metales y otros
antígenos, una condición que se ha encontrado presente en pacientes
con diferentes enfermedades como síndrome de fatiga crónica,
artritis reumatoide, esclerosis múltiple, fibromialgia, etc. Una
reacción a metales puede manifestarse de diferentes maneras.

Si
completa este cuestionario adecuadamente, nos va a permitir chequear
la presencia de los síntomas típicos de la hipersensibilidad y
valorar una aproximación de su exposición habitual a metales. Esta
información nos va a indicar de forma preliminar si usted puede
estar padeciendo una alergia tipo IV frente a metales y puede también
ayudarnos a establecer qué metales sería aconsejable incluir en el
test.

Por
favor, cumplimente este cuestionario tan detalladamente como pueda.
Si no conoce algunos datos, haga una estimación. Cumplimentar el
cuestionario de la forma más honesta posible va en su propio
interés.

Para
más información sobre el test
MELISA®
o
la conexión entre metales y enfermedad puede consultar en
www.laboratoriocalderon.com
y en
www.melisa.org

Datos
Personales

Apellidos
y nombre:

Fecha
de nacimiento:

Dirección:

Teléfono:

Fax:

Correo-e:

Profesión
habitual:

Profesión
pasada:

Enfermedades
diagnosticadas:

Motivo/s
por el/los cual/es piensa que puede serle útil la realización del
test MELISA:

1.
Su historial dental

Las
restauraciones dentales son la causa más común de sensibilización
a los metales; estas pueden contener en su composición Mercurio,
oro, etc. Por favor detalle con precisión y, si es necesario en
casos de dudas, contacte con su odontólogo y solicítele la
información requerida en cuanto a composición de las aleaciones
metálicas de puentes fijos y removibles, coronas, pernos,
obturaciones (empastes), ortodoncia.

1.1 – EMPASTES ACTUALES

Indique la composición entre
Amalgamas, oro, Titanio, Composites, Cerámica sobre metal, corona de
cobalto, Cerámica sin metal, Otros (Especificando)

Material

Año
de su colocación


de empastes

1.2 – ENDODONCIAS O TRATAMIENTOS DE
CONDUCTO O DESVITALIZACIONES DENTARIAS (MATAR EL NERVIO)

Indique la composición entre
Amalgamas, Gutta-percha, Hidróxido de calcio, Otros (Indicando su
composición)

Material

Año
de su colocación


de empastes

1.3 – ¿TIENE USTED IMPLANTES EN
SU BOCA?


SI    
NO

En caso afirmativo indique la
composición entre Titanio con oro, Titanio solo, Zirconio, Otros
(Indicando su composición)

Material

Año
de su colocación


de empastes

1.4 – PRÓTESIS DENTALES U
ORTODONCIAS

1.4.1. – ¿Lleva usted alguna
prótesis dental u ortodoncia?


SI    
NO

1.4.2 – Ha llevado usted alguna
vez prótesis dentales u ortodoncia?


SI    
NO

En caso afirmativo a cualquiera de
las dos preguntas anteriores, por favor, proporcione detalles sobre
su composición, y periodo de uso.

1.4.3. ¿Percibe o ha percibido
algún efecto secundario como dolor, hinchazón en la boca, sabor
metálico, fatiga anormal u otro síntoma local o sistémico que
pueda estar relacionado con el uso de estas prótesis?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
proporcione detalles.

1.5 SUBSTITUCION DE EMPASTES

Sustituir
empastes es un proceso complejo y hay el peligro que parte del metal
que está siendo removido o puesto dentro del diente pueda ser
liberado en boca. Esto puede ser el inicio de una sensibilización a
los metales por ingesta masiva.

1.5.1. ¿Han sido reemplazados
sus empastes?


SI    
NO


(Si su respuesta es “NO”, vaya
directamente a la pregunta 1.6)

En caso afirmativo, por favor
especifique e indique el año del tratamiento:

1.5.2 ¿Ha finalizado el
tratamiento ó está en proceso?


En proceso    
Finalizado


Por favor, indique el nombre y
localidad del dentista:


¿Podría describir brevemente como
se realizo el cambio?

1.5.3. ¿Que material escogió
para el cambio?


Oro    
Composite (plástico)

Cerámica    
Metal-cerámico

Coronas de titanio    
Otro material (especificar)    

1.5.4. Si usted está en un
proceso de cambio de empastes ó ha finalizado el tratamiento. Por
favor, indique si siente o ha sentido algún síntoma que pueda
hacerle pensar que pudiera estar relacionado con el tratamiento
dental recibido


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
indique cuales fueron esos síntomas y su duración?

1.5.5. ¿Desde la sustitución de
sus empastes, han mejorado esos síntomas ó han ido a peor?

Corto plazo:
Mejorado    
Empeorado    
Ningún cambio real

Largo plazo:
Mejorado    
Empeorado    
Ningún cambio real

1.5.6. ¿Desde el arreglo dental,
ha padecido sensaciones como quemazón, picazón ó irritación del
tejido interno de su boca?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
indique frecuencia e intensidad?

1.5.7. Desde el arreglo, ha
observado usted algún otro nuevo síntoma que no había tenido antes
como eccema, cansancio, etc.


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
especifique

1.6. ENCÍAS

1.6.1. ¿Le sangran sus encías
cuando se cepilla sus dientes?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
indique frecuencia e intensidad?

1.6.2. Sufre usted de inflamación
o sangrado en las encías?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
indique frecuencia e intensidad?

1.7 OTROS

1.7.1. ¿Rechina usted los
dientes (Bruxismo) por la noche y padece de dolor de cabeza por la
mañana?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
indique frecuencia e intensidad?

2.
Exposición a los metales

Los
avances científicos han introducido metales en un amplio campo de
productos que hace un tiempo
eran
impensables, desde la pasta de dientes a los marcapasos. Esta sección
trata de algunos de los
sitios
más comunes en los que se encuentran los metales.

2.1. ¿Tiene o tuvo algún metal
en su cuerpo (implantes, tornillos, marcapasos, alambres labiales por
cirugía estética o correctiva)?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
especifique

2.2. ¿Tiene usted algún
tatuaje?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cuantos tiene, los colores de los que están hechos y
cuado se los hicieron

2.3. ¿Ha estado usted expuesto a
metales en su lugar de trabajo?

La
exposición a los metales en el puesto de trabajo es una causa común
de hipersensibilidad. Por favor
piense
en ello. Puede considerar todo, desde el trabajo en la fábrica hasta
el contacto regular con
termómetros
de mercurio.


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cual es o ha sido su trabajo y a que metales está o ha
estado expuesto

2.4. ¿Alguien
de su familia ha estado expuesto ocasionalmente a una alta
concentración de metales mientras realizaba su trabajo?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
especifique

2.5 TABAQUISMO

2.5.1 ¿Fuma?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cuanto y cuanto tiempo lleva fumando:

2.5.2 ¿Ha fumado usted
anteriormente?


SI    
NO

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cuanto solía fumar, durante cuanto tiempo estuvo fumando
y desde cuando no fuma

2.5.3 ¿Es usted fumador pasivo en
casa o en el trabajo?


SI    
NO

2.6. VACUNACION

Varias
vacunas contienen metales, ya sea como parte del conservante o como
una traza de residuo del
proceso
de fabricación. Los fabricantes que utilizan Thimerosal, por
ejemplo, argumentan que las
cantidades
de mercurio que emplean son tan pequeñas que no producen un efecto
tóxico. Sin embargo si usted es hipersensible, la más pequeña
cantidad de mercurio puede ocasionar desencadenar una
reacción.

2.6.1. ¿Le han inyectado alguna
vez una vacuna de Gamma globulina?

(Esto
es muy corriente antes de un viaje o como estimulador del sistema
inmune)


SI    
NO    
NO LO SÉ

2.6.2. ¿Le han vacunado alguna
vez de la gripe?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique el año

2.6.3. ¿Ha reaccionado mal
alguna vez a las vacunas en el pasado?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
detalle síntomas, vacuna y marca

2.7 GOTAS NASALES / COLIRIOS

Muchas
marcas de soluciones de gotas nasales o colirios contienen Timerosal,
un conservante que incorpora mercurio.

2.7.1. ¿Usa normalmente colirios o
gotas nasales?


SI    
NO    

2.7.2. ¿Ha utilizado
regularmente alguna vez colirios o gotas nasales?


SI    
NO    

En caso afirmativo a cualquiera de
las preguntas anteriores. Por favor, especifique el nombre del
producto si lo recuerda, durante cuanto tiempo lo utilizó y si
advirtió usted algunos efectos secundarios.

2.8. LENTES DE CONTACTO

Es
otra fuente de Thimerosal.

2.8.1. ¿Utiliza lentes de contacto
blandas?


SI    
NO    

2.8.2. ¿Ha utilizado alguna vez
lentes de contacto blandas?


SI    
NO    

En caso afirmativo a cualquiera de
las dos preguntas anteriores. Por favor, especifique que solución de
lavado-conservación lentes de contacto ha utilizado, durante cuanto
tiempo y advirtió usted algunos efectos secundarios

2.9 COSMETICOS

Muchas
marcas de maquillaje contienen extractos de metal de varios tipos.

2.9.1. ¿Utiliza cosméticos?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique la frecuencia de uso y que marcas

2.9.2. ¿Reacciona su piel mal a
algún cosmético?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique síntomas y, si lo recuerda, cite producto y marca

2.10. Ha sido usted tratado
alguna vez con coloide de oro /argéntico (sustancia empleada para
tratar artritis)


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique si ha notado algún efecto contrario. En caso afirmativo,
especificar

2.11. PENDIENTES Y PIERCINGS

2.11.1. ¿Lleva usted pendientes?


SI    
NO    

2.11.2. ¿Tiene usted piercings en
las orejas?


SI    
NO    

2.11.3. ¿Tiene piercings en otro lugar
de su cuerpo?


SI    
NO    

En caso afirmativo a cualquiera de
las 3 preguntas anteriores. Por favor, indique si experimenta alguna
molestia y, de ser así, especifique el material (Níquel, Oro,
Plata, etc.)

2.12.
¿Sufre usted
irritación de piel cuando está en contacto con los botones de
prendas tejanas, relojes de pulsera, anillos, joyería y otros
materiales?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
detalle

2.13. ¿Le han suministrado
alguna vez alguna inyección para tratar una alergia?

Algunas
personas son tratadas con una dosis de alergenos (polen, extracto de
abeja, etc.) para
desarrollar
su inmunidad a largo plazo.


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
detalle
.

2.14. ¿Consume pescado o
marisco?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique que tipo de producto y con que frecuencia

2.15. ARTICULOS DE USO DIARIO

Algunos
productos como dulces y golosinas están envueltos en materiales con
titanio para darles una protección crujiente. Muchos dentífricos
incorporan lauril sulfato sódico (irritante de la piel) y dióxido
de titanio a los cuales muchas personas son hipersensibles.

2.15.1. ¿Mastica usted chicle?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique que marca y frecuencia de consumo

2.15.2 ¿Qué marca de
dentífrico utiliza?

2.15.3. ¿Usted come dulces
crujientes o multicolores?


SI    
NO    


En caso afirmativo. Por favor,
especifique marcas

2.16. PARCHES PARA DETERMINAR
ALERGIA A METALES

Este
es un cuestionario para chequear la alergia a los metales, pero el
método de los parches cutáneos implica la aplicación de metales
en la piel, puede causar efectos no deseados.

2.16.1. ¿Le han practicado a
usted alguna vez una prueba en piel (parche) para conocer su alergia
a los metales?


SI    
NO    

(Si, es “NO” vaya directamente a
la pregunta 2.17)

En caso afirmativo, por favor,
facilítenos todos los detalles posibles:

Nombre del médico

Clínica / Centro Hospitalario:

Resultados de la prueba

¿Ha experimentado usted algún
cambio en su estado de salud después de realizar las pruebas en
piel?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique que síntomas

2.17. Vive o ha vivido cerca de
vertidos que destilan vapores metálicos.

Ejemplos:


Factorís    
Plantas industriales    
Autopistas, Autovías    

Aeropuertos    
Creamatorios    
Consultorios de dentistas    

Otros

En caso afirmativo, por favor
detalle periodo de tiempo, posibles síntomas relacionados, etc.

3.
Sección para mujeres (Hombres, dirigirse a sección 4.)

3.1. Le han realizado alguna vez
un implante mamario?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique que tipo de implante y cuando le fue colocado

3.2. SI USTED HA DADO A LUZ

3.2.1. ¿Pertenece al grupo
sanguíneo RH negativo?


SI    
NO    

3.2.2. ¿Recibió globulina
anti-RH después del parto?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cuando y, si lo conoce, el nombre de la globulina anti RH

3.3. DISPOSITIVO INTRAUTERINO
(DIU)

Esto es un inserto metálico, a
menudo hecho de materiales que pueden iniciar una reacción
hipersensible.

3.3.1. ¿Ha utilizado usted algún
DIU?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
detalle si ha experimentado molestias con ese dispositivo. En caso
afirmativo especificar

4.
Alergias y enfermedades

4.1. ¿Es usted alérgico a algún
antibiótico (penicilina, sulfamicina, etc.)?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique

4.2. ¿Es usted alérgico a algún
alimento?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique a que alimentos y cuando observó por primera vez esa
alergia.

4.3. Tiene usted alguna otra
alergia?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique

4.4 ¿Le han diagnosticado alguna
enfermedad?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique nombre de la enfermedad y cuando le fue diagnosticada

4.5. Tiene usted algunos otros
síntomas que no le han sido diagnosticados?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cuales

4.6. SALUD DE SU FAMILIA

Por favor, infórmenos si algún
miembro de su familia sufre alguna de estas enfermedades (Si es
necesario complete la información en un hoja aparte).

a) Alergias

b) Enfermedades auto inmunes:

c) Enfermedades de piel

d) Afecciones de corazón y arterias

e) Diabetes:

f) Cáncer / Tumores:

g) Reacciones a campos
electro-magnéticos (Tales como fotocopiadoras, hornos microondas,
tubos fluorescentes en tiendas)

h) Sensibilidad a productos
químicos:

i) Enfermedades psíquicas:

j) Otras enfermedades / afecciones:

4.7. ¿Está usted tomando
actualmente alguna medicación?

Algunos
medicamentos pueden causar efectos contarios/secundarios los cuales
deben diferenciarse de
los
signos propios de la alergia a los metales. También
algunas
formas de medicación pueden interferir
con
el test en sangre MELISA. Los pacientes no deberían tomar ningún
medicamento inmunodepresivo como esteroides cuando deseen realizar el
test en sangre MELISA

ya que podría alterar el resultado.

Antes
de suprimir ningún tratamiento debe consultarle a su médico.


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique el tratamiento y el periodo de tratamiento

4.8 ¿Está usted tomando
vitaminas o suplementos minerales?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
detalle que producto está consumiendo y desde que lo consume ha
experimentado algún tipo de efecto secundario. En caso afirmativo
especifique.

4.9. BORRELIOSIS

4.9.1. ¿Recuerda
haber
sido picado

por
una garrapata

en
los últimos 5

años?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cuando

4.9.2. Se le ha realizado en
alguna ocasión un test para el diagnóstico de alguna enfermedad
transmitida por garrapatas, como la enfermedad de Lyme o Borreliosis?


SI    
NO    

En caso afirmativo. Por favor,
especifique cuales fueron los resultados

5.
Información adicional

La compleja
naturaleza

de
las alergias

frente
a
metales

significa
que puede

manifestarse
en

formas
no
contempladas en

las
preguntas anteriores
.
Si
usted
tiene

cualquier
síntoma inexplicable
,
cualquier
otra

información
que considere

pertinente
o

cualquier
sospecha

personal
sobre
lo que puede

estar
provocando su

enfermedad.
Por favor

detalle
tanto como

sea
posible

a
continuación.

Para que podamos
evaluar su cuestionario y le indiquemos si es aconsejable realizar un
test MELISA y frente a que alergenos está más indicado realizar el
test, nos lo puede enviar a:

j.calderon@laboratoriocalderon.com

Fax: 964231497

Centro
Diagnóstico Calderón SLP. C/Colón nº37. 12001 Castellón


O enviarlo OnLine:

Le contestaremos
lo antes posible